正大健康--糖尿病健康管理登记表
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正大健康--糖尿病健康管理登记表
为了配合正大健康提供的糖尿病管理服务，请您认真填写
Q1:您的姓名
选项1
Q2:您的性别
男
女
Q3:您的出生年份
选项1
Q4:您的手机号码
选项1
Q5:您的身高cm，体重kg
选项1
Q6:您的学历
选项1
Q7:您的空腹血糖？餐后2H血糖？
选项1
Q8:您的健康情况（多选）
高血脂
高血糖
高血压
脂肪肝
高尿酸
肾功能不全
甲减
胆囊炎或者胆结石
食物过敏
便秘
无异常指标
除了上述健康问题之外，还有其他
Q9:直系亲属是否有肥胖、高血脂、高血糖、高血压等
选项1
Q10:日常运动量
久坐少运动
轻度运动（散步、呼吸略微加重）
中强度运动（慢跑、快速走等，气喘但能和人交谈）
高强度运动（呼吸困难、达到极限）
Q11:每日运动时间
20分钟以内
20-40分钟
40分钟以上
没有运动
Q12:个人运动爱好（多选）
走路
跑步
游泳
骑行
瑜伽
跳舞
力量训练
其它
Q13:膳食习惯（多选）
米饭
面条
肉类
鱼虾类
海鲜类
蔬菜类
水果
油炸食品
甜食
零食
酒类
饮料
其它
Q14:请详细填写您的一日三餐饮食
选项1
Q15:您的应酬频率
每周3次以上
每周1-2次
每月3次以内
从不应酬
Q16:您在应酬时喝什么酒（多选）
白酒
红酒
黄酒
啤酒
其它
不喝
Q17:您有吃夜宵的习惯吗？
是
否
Q18:您在吃的保健品有哪些？
选项1
Q19:您计划开始的时间是？
选项1
Q20:您的健康顾问是
选项1
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