5月12日疫情排查统计

请于今天中午11点前填写报送。临时管控区域：城铁13号线（不含）——西直门北滨河路（不含）道路沿线以东、新街口外大街（不含）以西、学院南路（不含）以南、德胜门西大街（不含）以北区域

Q1:姓名

选项1

Q2:校园卡号

选项1

Q3:手机

选项1

Q4:是否居住在临时管控区域

是

否

Q5:5月5日（含）以来是否到过临时管控区域。如有相关情况，请详细说明，并标注相关时间、地点。

是

否

Q6:是否在以下区域工作、目前受防控影响滞留在临时管控区。如有相关情况，请详细说明，

是

否

Q7:是否滞留在学校南院教学区和学校京师科技大厦

是

否

Q8:现居住地址，请具体到门牌号

选项1

Q9:现居住地址是否属于封控区、管控区、临时管控区、防范区

是，目前为

否

Q10:目前健康码状态

绿码

黄码

红码

弹窗

Q11:是否为密接

是

否

Q12:是否为密接的密接

是

否

Q13:身体有无异常

有

无

Q14:核酸检测情况（时间、结果）

选项1

Q15:备注

选项1

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