SZRZ202010YJJ001嘉和-GB221-004-RC-病史审阅费申请表单

请认真填写以下内容，一次可以申请多例受试者对应的费用，每次要申请费用时，请填写该表单。

Q1:您的姓名是

A1

Q2:您的手机号码是

A1

Q3:本次需要申请的受试者信息：按照示例来写，多个受试者信息请分行写：筛选号，知情日期、随机日期

选项1

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