汉创慢性病管理客户基本情况登记表

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Q1:姓名

选项1

Q2:性别

选项1

Q3:年龄

选项1

Q4:职业

选项1

Q5:电话

选项1

Q6:目前健康状况

慢性支气管炎

肺气肿

哮喘

高血压

脑出血

脑血栓

冠心病

糖尿病

风湿性关节炎

乳腺疾病

Q7:是否有心电图诊断？结果如何？

选项1

Q8:此疾病是否有家族史？

选项1

Q9:您是否服用过激素类的药物

选项1

Q10:您最喜欢吃的东西？

选项1

Q11:您不能吃的食物

选项1

Q12:是否有过敏？

选项1

Q13:是否经常喝酒，或者饮料？

选项1

Q14:是否有吸烟？

选项1

Q15:您的工作时间？

选项1

Q16:您的睡眠时间？

选项1

Q17:您的出行方式？

选项1

Q18:您是否有运动基础？

选项1

Q19:您的身高？

选项1

Q20:您的腰围

选项1

Q21:您目前的体重

选项1

Q22:您的血压

正常

低

高

Q23:您的血糖？

正常

高

低

Q24:您的血脂

正常

低

高

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