核酸检测统计表

请如实填写

Q1:姓名

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Q2:性别

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Q3:是否完成第一次核酸检测

是

否

Q4:第一次检测时间

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Q5:第一次检测结果

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Q6:异常情况（是否乏力、发热及干咳）

填空1

Q7:是否完成第二次核酸检测

是

否

Q8:第二次检测时间

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Q9:第二次检测结果

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Q10:异常情况（是否乏力、发热及干咳）

填空1

Q11:行程轨迹（填写“通信大数据行程卡”上到达或途径的区域，如果行程码有高风险地区如广安邻水县等必须在备注里进行说明）

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Q12:备注

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