谢谢您上报化妆品不良反应!

       化妆品不良反应是指正常使用化妆品所引起的皮肤及其附属器官的病变,以及人体局部或者全身性的损害。          以下症状都属于化妆品不良反应:使用口红或唇膏后,嘴唇红肿、刺痛或脱皮;使用面膜或精华液后,脸部瘙痒、红肿、丘疹、粉刺等;使用沐浴露洗澡后,全身或局部出现干燥、紧绷、瘙痒等症状;使用指甲油后,出现甲板变形、软化、脆裂、剥离或甲周皮炎等;使用洗发露后,头皮发痒、油脂分泌增多、头屑增多等。                                                                                                                                                              嘉兴市市场监督管理局经开分局                                                                                                                                                                 联系电话:0573-83686893

Q1:姓名

填空1

Q2:电话号码

填空1

Q3:通讯地址

省份
城市
区/县
详细地址

Q4:过敏史

有化妆品过敏史
有药物过敏史
有食物过敏史
其他接触物过敏史
无以上过敏史
过敏史不详

Q5:开始使用日期

日期

Q6:不良反应发生日期

日期

Q7:停用日期

日期

Q8:自觉症状(可多选)

瘙痒
灼热感
疼痛
干燥
紧绷感
其他

Q9:皮损部位

额部
脸颊
眼周
鼻部
口唇
口周
下巴
头皮
耳朵
颈部
全身
胸部
腹部
背部
腋窝
腹股沟
上肢
下肢
手部
甲周
甲板
其他

Q10:皮损形态

红斑
丘疹
斑块
丘疱疹
水肿
水疱
粉刺
风团
毛囊炎样
毛细血管扩展
色素沉着
色素脱失
毛发脱色
毛发变脆
毛发分叉
毛发变脆
毛发分叉
毛发断裂
毛发脱落
甲板变形
甲板软化
甲板剥离
甲板脆裂
甲周皮炎
伴糜烂
渗出
结痂
鳞屑
苔藓样变
萎缩
抓痕
其他

Q11:其他损害

神经系统
全属性
肾损害
精神障碍
其他

Q12:化妆品不良反应过程描述

填空1

Q13:目前状态

症状好转
症状未好转

Q14:化妆品名称全称

填空1

Q15:化妆品购买地点

填空1

Q16:化妆品包装正面照片

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Q17:化妆品包装反面照片

请上传图片

Q18:化妆品标注信息(产品名称、标注成分、生产企业等)照片

请上传图片

Q19:化妆品的批号、生产日期等信息照片

请上传图片

Q20:化妆品不良反应发生时的照片

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Q21:化妆品不良反应好转后的照片

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