5月15日一日活动入馆人员防疫信息登记表

:因防疫要求,需要您填写下方表格,以便顺利入馆。

Q1:1、参加活动名称(见微信群名)

5月15日《星际迷踪》
5月15日《航海迷踪》

Q2:2、学员姓名

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Q3:3、学生身份证号

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Q4:4、联系电话

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Q5:5、就读学校

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Q6:6、所在住址

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Q7:7、过往14天是否去过疫情中、高风险地区或接触过确诊、疑似病例

是,去过
否,没去过

Q8:8、是否有同行的朋友,如果有,请写一下姓名,届时可分到一组。 (选填)

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