02.25阜宁县人民医院住院患者流行病学调查表

患者信息统计为每日00:00-24:00新入院患者，问卷上报截止时间为第二天上午08:00前。感谢您的配合，请认真填写此问卷！

Q1:请填写以下内容

科室

患者序号

患者姓名

性别

年龄

单位

详细住址

联系电话

Q2:患者及家属流行病学调查（请注明离开时间）

武汉

湖北

浙江

淮安

是否接触过确诊病人

其他城市

离开时间

否——

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