“ART半价医疗费”报名申请表2

请认真填下下列表单，谢谢

Q1:姓名

选项1

Q2:手机号码

选项1

Q3:申请原因陈述（非必填项）包括：病症名称，夫妻双方谁是携带者/病症显现，有何症状，患病或携带患者的一方父母情况，是否有小孩，小孩的年龄、性别，病症症状。

选项1

“ART半价医疗费”报名申请表2

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