21日学生自觉居家观察健康状况表

中二班 2020年2月21日

:学生自觉居家观察健康状况表

:注：学生、家庭成员健康状况项，无问题的填写“健康”，如存在发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状或为疑似、确诊病例的，需进行具体描述。

Q1:单位：大化县幼儿园年级班级：中二班填报人：填报日期：2020年2月21日

学生姓名

当天本人健康状况

当天家庭成员健康状况

当天是否密切接触来自或到达过武汉及湖北其他地区人员

是否为疑似病例或确诊病例

组别

备注

21日学生自觉居家观察健康状况表

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