16大化瑶族自治县疫情防控工作学生排查情况班级汇总表

中二班 2020年2月16日

:学生自觉居家观察健康状况表

:注：学生、家庭成员健康状况项，无问题的填写“健康”，如存在发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状或为疑似、确诊病例的，需进行具体描述。

Q1:填报学校：大化县幼儿园年级填报人：填报日期：2020年2月15日班主任联系电话：

年级班别

姓名

性别

家庭住址

家长姓名

家长联系电话

是否到过湖北、武汉、都安等疫区

何时离开疫区返回大化

是否接触重点人员（确诊、疑似、来自或经过湖北、武汉、都安等疫

是否与确诊、疑似病患者乘坐同一交通工具

是否有发烧、咳嗽、乏力等症状

备注

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