2021级初一年3班学生在校情况摸排表

各位同学，本次填表内容涉及个人姓名信息只做信息筛选，不公开，大家可以认真如实填写！

Q1:座位号

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Q2:姓名

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Q3:你对自己的初一年表现评价是？

满意，能配合各科老师节奏进行学习

基本满意，能完成老师布置的作业

不满意，任务不能按时完成或者不积极参与班级活动

不满意，经常性扰乱课堂

Q4:你对班级情况满意吗？

满意，大家都很不错

基本满意，有个别同学比较难以相处

不满意，状况太多了

Q5:本学期来，你觉得自己做的最需要改正的一件事情是什么？

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Q6:你是否受过校园欺凌？

是

否

Q7:请写下实施校园欺凌的同学姓名（我们将对同学提供情况保密，情况真实性我们也会了解，所以请大家如实填写，没有被欺负过的请填写“无”），有几个写几个，名字之间用逗号隔开

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Q8:请尽量详细叙述当日你被欺负的过程情况，最好有时间地点，方便老师帮助你落实。可以分点分人来写。

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Q9:班级里你见到的其他发生在别人身上的欺凌情况

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Q10:其他情况反馈，以后我们每周也开放表格给大家，大家随时填写，希望在大家的努力下，营造更健康团结的学习环境！

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2021级初一年3班学生在校情况摸排表

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