岳各庄市场、新发地报备表

各位居民：现统计辖区居民中近7日内去过丰台岳各庄市场、新发地及周边的人员，如家中有此相关人员，请立即向社区报备！

Q1:姓名

A1

Q2:联系电话

选项1

Q3:住址（具体到门牌号）

选项1

Q4:去过（或路过）的地点

岳各庄市场

新发地及周边

其他（请注明）

Q5:去（或路过）此地时间

选项1

Q6:备注

选项1

岳各庄市场、新发地报备表

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