星晖高中每日学生健康情况调查

Q1:星晖高中每日学生健康情况调查brbr温馨提示：本问卷仅用于调查学生健康情况，信息不对外公开，请放心填写。brbr1. 请选择填写日期： [填空题] *br_________________________________brbr2. 您的姓名： [填空题] *br_________________________________brbr3. 您的班级： [单选题] *br○2001br○2002br○2003br○2004br○2005br○2006br○2007br○2008br○2009br○2010br○2011br○1901br○1902br○1903br○1904br○1905br○1906br○1907br○1908br○1909br○1910br○1911br○1912br○1913br○1914brbr4. 您的性别： [单选题] *br○男 ○女 brbr5. 请选择您的出生日期： [填空题] *br_________________________________brbr6. 请输入您的家长手机号码： [填空题] *br_________________________________brbr7. 请填写您的宿舍号（如：男生301）： [填空题] *br_________________________________brbr8. 您是否有如下症状： [多选题] *br□发热br□头痛br□咽痛br□皮疹br□瘙痒br□无brbr9. 您是否接诊过水痘？br是（跳转到第10题）br否（跳转到最后）brbr10.您接诊水痘疫苗的次数（阿拉伯数字）: [填空题] *br_________________________________br