国源小区南门3月3日疫情筛查统计表

各位邻居好！根据疫情防控组同志的要求，每日统计数据中需包含家庭成员姓名及体温的详细信息，还请大家多花几分钟完成调查。

Q1:您家的详细楼栋房号

楼栋号

单元号

房号

Q2:今天您或您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？

是

否

Q3:家庭成员体温分别是

姓名

体温（单位：℃）

国源小区南门3月3日疫情筛查统计表

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