星辰幼儿园小二班健康申报（过敏史及既往史）

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:您的孩子名字：

陈语

於言一

夏一芯

周圣南

俞晔如

陈嘉珞

潘多拉

朱若诚

吴昱珩

蔡明祺

江莱

张馨如

郑子杰

孙冒馨

马言一

娄笑言

虞曼桐

王若菡

蔡雨含

黄治清

钱雨欣

左益杭

李晞泽

Q2:是否有食物及药物过敏：

无过敏史

牛奶

面粉类

玉米类

鸡蛋

糖

西红柿

马铃薯

巧克力

酵母

食用色素

水果/请填写具体水果名称

花粉

霉菌

灰尘

烟草

香水

汽油

油漆

杀虫剂

清洁剂

药物/请填写具体药物名称

其他/请填写具体名称

Q3:是否有既往史

无既往史

窒息/请填写最后一次就诊时间

癫痫/请填写最早一次及最后一次就诊时间

高热惊厥/请填写最早一次及最后一次就诊时间

先心病/请填写最早一次及最后一次就诊时间

哮喘/请填写最早一次及最后一次就诊时间

其他疾病/请填写最早一次及最后一次就诊时间

星辰幼儿园小二班健康申报（过敏史及既往史）

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