第三方人员疫情防控登记表（进修医师）

希望您如实填写疫情防控登记表，谢谢

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:身份证号码

A1

Q4:手机号

A1

Q5:现居住地址（具体到小区楼号）

A1

Q6:现工作岗位

A1

Q7:疫苗接种情况（完成几剂，最后一剂时间）

A1

Q8:家庭紧急联系人及电话

A1

Q9:共同居住人数量

A1

Q10:核酸检测情况

A1

Q11:是否多地点工作（管理者）

A1

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