童馨幼儿园幼儿心理健康调查表
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童馨幼儿园幼儿心理健康调查表
为了促进每一个孩子健康成长，以后能很好地适应社会，我们将在幼儿园开展心理健康教育工作。下面涉及到孩子心理发展的一些问题，请您根据自己孩子的发展实际情况填写。特别注意：在回答每一个问题前一定要将您孩子与同龄的大多数孩子进行比较，然后再回答。
Q1:孩子姓名
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Q2:孩子年龄（X岁X月）
no_show
Q3:性别
男
女
Q4:所在班级
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Q5:您对孩子的了解程度
很了解
一般
不了解
Q6:目前说话能力和同龄儿童比
差
强
一般
Q7:理解别人语言的能力明显比同龄孩子
差
强
一般
Q8:在跑、跳、爬等身体运动方面的协调能力明显比同龄儿童差。
是
否
Q9:说话吐词不清楚、含糊、发音错误、以致说出来的很多话别人听不懂。
是
否
Q10:从小孤僻离群，不能与小朋友一起玩，甚至与父母的交往也困难。
是
否
Q11:过分害怕某些动物或某些特殊物体。
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
Q12:害怕哪些动物或特殊物体，请填写
no_show
Q13:过分胆小，害怕陌生人，见到陌生人环境就退缩。
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
Q14:持续一周以上的、过分的不快乐，同时伴有兴趣降低，而且不能用诸如有要求满足等一般原因来解释
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
选项4
Q15:过分发脾气，经常会在收到挫折后或有未满足时又哭又闹
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
Q16:特别好动，注意力不集中，很难安静下来从事某项活动或玩耍
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
Q17:好攻击人，经常动手打人
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
Q18:睡眠有问题，经常从梦中醒来，做噩梦惊醒等
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
Q19:进食问题
过分偏食
厌食
吃饭特别慢
否
Q20:经常咬指甲
是（轻度）
是（中度）
是（重度）
否
Q21:经常坐在椅子上或睡在床上，夹着双腿用力摩擦
是
否
Q22:孩子存在以上未提到的其他问题，请描述
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