湖南省居民肛肠疾病常见症状调查与结直肠癌风险评估问卷

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Q1:请填写以下信息

填空1

填空2

填空3

Q2:请填写以下信息

填空1

填空2

Q3:肛肠疾病常见症状调查：如您发生过以下症状，请在症状选项前打钩；如没有发生过，则无需打钩。(可以多选)

便血

肛门肿痛

肛周瘙痒

肛周潮湿

痔核脱出

其他

Q4:结直肠癌风险因素评估：请您根据真实情况，在以下选项前打钩。 (可以多选)

患有二型糖尿病

长期服用阿司匹林

便血，大便有红色或呈黑色

慢性腹泻，近两年累计三个月以上，每次持续一周

慢性便秘，近两年每年便秘两个月以上

有过大便粘液和血便

父母、兄弟姐妹、子女中有人患有结直肠癌

阑尾炎或阑尾炎切除手术史

慢性胆囊炎或胆囊炎切除手术史

湖南省居民肛肠疾病常见症状调查与结直肠癌风险评估问卷

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