虞城县返虞人员（师生及家长）排查登记表

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Q1:学生年级

七年级

八年级

九年级

Q2:学生班级

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

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20

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23

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26

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28

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30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

Q3:学生姓名

填空1

Q4:学生性别

男

女

Q5:人员类型（学生姓名＋关系，如张三爸爸，李四妈妈）

填空1

Q6:返乡家长身份证号

填空1

Q7:从何处返乡

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:返乡交通工具

自驾

公共交通工具

Q9:返乡家长联系电话

填空1

Q10:到虞城时间

填空1

Q11:身体状况（是否发热）

是

否

Q12:核酸检测结果

阴性

阳性

Q13:管控方式

集中隔离

居家医学观察

无隔离

Q14:现在所在地址

省份

城市

区/县

详细地址

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