江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则

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Q1:姓名

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Q2:手机

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Q3:部门

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Q4:医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金支出的由医疗保障行政部门责令退回，，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

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Q5:定点医药机构主动自查自纠发现违规医保基金在，约谈有关负责人。

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Q6:初次违法且造成医保基金损失占上年度，由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以下的罚款。

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Q7:初次违法且造成医保基金损失占上年度，由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上1.5倍以下的罚款。

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Q8:造成医保基金损失占上年度，由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，并处造成损失金额1.5倍以上2倍以下的罚款。拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务。

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Q9:实施了《条例》第三十九条第（一）项至第（五）项违规行为，且拒不改正，情节严重，造成重大医保基金使用管理隐患，或对医保基金监管工作正常开展造成重大影响，或造成恶劣社会影响的，。

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Q10:.初次违法且造成并及时改正的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；暂停其医疗费用联网结算1个月以下。

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Q11:造成，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；暂停其医疗费用联网结算9个月以上12个月以下。

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Q12:初次违法且骗取的医保基金均由医保个人账户支付，或骗取医保基金500元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算1个月以下，处。

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Q13:骗取医保基金6000元以上的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；暂停其医疗费用联网结算9个月以上12个月以下，处。

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Q14:定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据

伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料

虚构医药服务项目

其他骗取医疗保障基金支出的行为

Q15:个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的，责令退回; 属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用

重复享受医疗保障待遇

利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益

Q16:医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权是指医疗保障行政部门在实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚时，根据法律、法规、规章等规定，综合考虑违法行力的等因素，决定行政处罚种类及处罚幅度的权限。

事实

性质

情节

社会危害程度

当事人主观过错

Q17:医疗保障经办机构通过销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

伪造

变造

隐匿

涂改

Q18:定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

分解住院、挂床住院

违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务

重复收费、超标准收费、分解项目收费

串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施

为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利

将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算

造成医保基金损失的其他违法行为