春江幼儿园中2班水痘应急接种前疾病史免疫史调查表

:家长您好！因我班出现水痘疫情，根据疾控中心传染病防控要求，需要对其他未患过水痘且未完成2剂次水痘疫苗接种的同学，进行应急接种。为了确保安全接种，请您如实填写以下信息

:1.孩子姓名* ______________

Q1:2.孩子性别*

:3.家长姓名* _______________

:4.家长联系电话* _______________

Q2:5.您的孩子是否得过水痘？*

Q3:6.您的孩子是否接种过水痘疫苗？（请根据儿童预防接种证填写）*

:7.第一针水痘疫苗接种时间

:请选择日期

:8.第二针水痘疫苗接种时间

:请选择日期

Q4:9.应急接种应由“父母”带好接种证，带孩子来接种。否则应由父母填好委托书，“被委托人”带好身份证、接种证，带孩子来接种。*