复课信息调研

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Q1:学生姓名

填空1

Q2:身份证号

填空1

Q3:性别

填空1

Q4:现居住具体地址（省市区街道……）

填空1

Q5:近14天是否有离济旅居经历

是

否

Q6:身体状况（发热、咳嗽、乏力等症状或健康）

填空1

Q7:所住社区（村庄）是否有疑似或确诊病例

是

否

Q8:本人及共同居住人是否接触过疫情防控高危人员（疑似病例、确诊病例、无症状感染者、境外回国人员等）

是

否

Q9:本人及共同居住人是否被医学隔离（疑似或确诊病例、定点医院或宾馆隔离）

是

否

Q10:是否前往疫情防控重点区域

是

否

Q11:是否学习相关防护知识

是

否

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