匹茨堡睡眠质量指数量表

亲爱的病友，为了提供更好的护理，需要您花2分钟的时间动动手指，根据你实际情况填写下面的内容。

Q1:姓名

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Q2:年龄

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Q3:性别

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Q4:文化程度

no_show

Q5:填写日期

no_show

Q6:第几次填写

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Q7:所在病区

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:一、住院期间是否有以下症状:

Q8:1.咳嗽:

有

无

Q9:2.咽痛:

有

无

Q10:3.咽痒:

有

无

Q11:4.咽干:

有

无

Q12:5.鼻塞:

有

无

Q13:6.流涕:

有

无

Q14:7.嗅觉减退:

有

无

Q15:8.白痰:

有

无

Q16:9.黄痰:

有

无

Q17:10.发热:

有

无

Q18:11.乏力

有

无

Q19:12.头痛

有

无

Q20:13.头晕

有

无

Q21:14.出汗

有

无

Q22:15.胸闷

有

无

Q23:16.胸痛

有

无

Q24:17.恶心

有

无

Q25:18.腹痛

有

无

Q26:19.腹泻

有

无

Q27:20.便秘

有

无

Q28:21.肌肉酸痛

有

无

Q29:22.关节痛

有

无

Q30:23.腰背痛

有

无

Q31:24.胃口不好、不想吃东西

有有

无

Q32:25.口干口苦

有

无

Q33:二、自测题

选项1

:指导语:下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题！

Q34:1.近几1个月，晚上上床睡觉通常在几点钟？

no_show

Q35:⒉近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟。

选项

Q36:⒊近1个月，通常早上____点起床

选项

Q37:⒋近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时（不等于卧床时间）。

选项

:5.对下列问题请选择1个最适合您的答案。近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼：

Q38:a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

Q39:b. 夜间易醒或早醒

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

Q40:c. 夜间去厕所

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

Q41:d. 呼吸不畅

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

Q42:e.咳嗽或鼾声高

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

Q43: f.感觉冷

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

Q44:g.感觉热

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

Q45:h.感觉热

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

Q46: i.做恶梦

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

Q47: j.疼痛不适

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

Q48:k.其它影响睡眠的事情

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

Q49:如有，请说明：

选项

Q50:⒍近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

○很好

○较好

○较差

○很差

Q51:⒎近1个月，您用药物催眠的情况

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

Q52:⒏近1个月，您常感到困倦吗

○无

○＜1次/周

○1-2次/周

○≥3次/周

Q53:⒐近1个月，您做事情的精力不足吗

○没有

○偶尔有

○有时有

○经常有

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