神经外科受试者及陪同人员健康监测

（仅限已入组受试者）

Q1:姓名

填空1

Q2:选择身份

受试者

陪同人员

Q3:联系手机号

填空1

Q4:身份证号

填空1

Q5:现住址（市-区-街道-小区-楼号）

填空1

Q6:今日体温（°C）

填空1

Q7:是否有以下症状：干咳、乏力、嗅觉或味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻、等11类症状

是

否

Q8:今日健康宝截图[图片]

请上传图片

Q9:接种核酸疫苗情况

已接种第一针

已接种第二针

已接种第三针

未接种

Q10:临床试验的PI

填空1

Q11:参与临床试验的简称

填空1

神经外科受试者及陪同人员健康监测

关于

1年前

更新

0

频次

11

题目数

分享