身体状况调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:寒热

额凉

脚凉

额热

脚热

手凉

小腿凉

手热

小腿热

全身寒凉

全身燥热

喜喝冷水

喜喝热水

手温热

脚温热

上热下寒

上寒下热

Q2:睡眠

正常6-8小时

偏少3-6小时

很少1-3小时

时睡时醒

无睡眠

Q3:夜间醒来时间（规律性）：

23:00-1:00

1:00-3:00

3:00-5:00

5:00-7:00

Q4:大便状态

正常

稀便

便干

时干时稀

排气

羊宿便

水便

血便（黑色）

血便（红色）

未尽感（里急外重）

带有粘液

肠鸣

便有完谷

Q5:大便次数

每日1次

每日2-3次

每日3次以上

Q6:小便颜色

淡白

白浊

淡黄

黄浊

有泡沫

草莓色

Q7:小便次数

白天每日1次

白天每日2-3次

白天每日3次以上

夜晚每日1次

夜晚每日2-3次

夜晚每日3次以上

Q8:喝水

口渴喝很多水

不渴不喝水

饮水适中

Q9:舌苔颜色

有齿痕

厚白

淡白

厚黄

淡黄

湿

干

粉红润泽

有裂痕

深红

黑

有黑色圆点

淡红

有舌苔

无舌苔

舌肿大

Q10:胃口

超好

正常

不好

Q11:体力

正常

不好

非常好

Q12:年龄

1-9岁

9-18岁

18-40岁

40-60岁

60岁以上

Q13:性别

男

女

Q14:体态

瘦小

矮胖

瘦高

胖大

中等

Q15:月经

有

无

淡红

鲜红

黑色

顺畅

缓涩

量大

量小

正常

Q16:疼痛

头痛

颈痛

腹痛

后悲痛

筋痛

皮肤痛

骨骼痛

肌肉痛

胸痛

持续痛

断续痛

偶尔痛

急痛

缓痛

环跳痛

椎骨点痛

冷痛

热痛

全身痛

心胸痛

脏腑痛

牙痛

嗓子痛

眼睛痛

足跟痛

腰痛

膝盖痛

关节痛

心痛彻背

胸膈痛

Q17:呼吸

呼吸困难

呼吸顺畅

呼出困难

呼出顺畅

短浅

无法呼吸（呼吸机）

Q18:头发

黑色

白色

黄色

光亮

干枯

出油

脱发

浓密

稀疏

Q19:鼻子

干痒

流涕

打喷嚏

干痛

鼻塞

畅通

Q20:眼睛

湿润

干涩

流泪

清亮

模糊

Q21:耳朵

耳鸣

听力减弱

Q22:嘴唇

干裂

湿润

粉红

浅白

黑紫

深红

Q23:咳嗽

白痰

黄痰

清痰

无痰

有血丝

浓血

持续咳嗽

偶尔咳嗽

有痰咳不出

Q24:头晕

偶尔头晕

持续头晕

无眩晕

Q25:出汗

热汗

冷汗

持续出汗

偶尔出汗

无汗

Q26:口腔

口干

口苦

口腔溃疡

Q27:体力

虚弱

强健

尚好

Q28:腿

有力

无力

尚好

Q29:水肿

头浮肿

手浮肿

脚浮肿

全身浮肿

脚踝肿

膝盖肿

头面肿

眼睑肿

小腿肿

Q30:皮肤

干燥

皮痒

红润

湿疹

皮炎

皮疣

疖子

脓疮

Q31:其它

可以平躺睡眠

肺痛无法睡眠

胸闷胀满，按之柔软无痛感

身体状况调查表

关于

1年前

更新

1

频次

31

题目数

分享