郑州大学第三附属医院预检分诊患者基本情况登记表

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男

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Q4:年龄（岁）

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Q5:体温（℃）

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Q6:流行病学史（有无感冒、发热、咳嗽等症状）

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Q7:初诊/复诊

初诊

复诊

Q8:初步诊断（如，宫内孕X周）

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Q9:现住址（市、区、具体到小区名称）

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Q10:手机

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Q11:身份证号

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Q12:检查诊室

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Q13:健康码及行程码颜色（绿、黄、红）

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Q14:48小时核酸结果

阴性

未做

其他

Q15:签名

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