贝贝幼儿园小一班幼儿服药委托书

家长若未填写幼儿服药委托书或填写不清楚时，恕不喂药，敬请见谅。

Q1:幼儿姓名

填空1

Q2:服药天数

一天

两天

三天

其他

Q3:服药原因

咳嗽

流涕

鼻塞

咽痛

腹痛

结膜炎

其他

Q4:服药次数

一次

两次

三次

Q5:服药日期

开始日期（例：5月18日）

结束日期（例：5月18日）

Q6:药物名称+每次药量（标明如：小柴胡颗粒1包10g、感冒止咳糖浆10ml）

填空1

Q7:上午服药时间（如上午无需服药请选择0时0分）

时

分

Q8:中午服药时间（如中午无需服药请选择0时0分）

时

分

Q9:下午服药时间（如下午无需服药请选择0时0分）

时

分

Q10:特殊情况

无

其他

Q11:家长联系电话

填空1

Q12:家长签名

填空1

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