主诉问卷调查 - 问卷调查调研模板

Q1:您的姓名？

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Q2:性别

男

女

Q3:年龄

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Q4:职业

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Q5:身高

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Q6:体重

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Q7:血压

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Q8:血脂

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Q9:血糖

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Q10:既往病史

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Q11:确诊疾病为

过敏性鼻炎

过敏性哮喘

Q12:已确诊多长时间?

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Q13:发作时间全年性还是季节性？

全年性

季节性

Q14:每次发作持续时间？

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Q15:可能诱因（如：花粉、尘螨、冷空气......）

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Q16:是否用药？药名？用法用量？用药多久能够缓解？

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Q17:过敏性鼻炎的症状评分（TNSS）发病期间，您在多大程度上被以下问题所困扰？（标注相应分值即可）[图片]

打喷嚏

流涕

鼻痒

鼻塞

Q18:哮喘症状评分ACT（12周岁以上填写如下评分）① 过去4周在工作、学习或家中，有多少时间哮喘妨碍您进行日常活动

（1分）所有时间（2分）大多数时间（3分）有些时候（4分）极少时候（5分）没有

② 过去4周您有多少次呼吸困难（1分）每天不止1次（2分）每天1次（3分）每周3-6次（4分）每周1-2次（5分）完全没有

③ 过去4周因为哮喘症状，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒（1分）每周4个晚上或更多（2分）每周2-3个晚上（3分）每周1次（4分）1-2次（5分）没有

④ 过去4周您有多少次使用急救药物治疗（1分）每天3次以上（2分）每天1-2次（3分）每周2-3次（4分）每周1次或更少（5分）没有

⑤ 您如果评估过去4周您的哮喘控制情況（1分）没有控制（2分）控制很差（3分）有所控制（4分）控制良好（5分）完全控制

Q19:哮喘症状评分C-ACT（4-12周岁填写如下评分）① 今天你的哮喘怎么样？(儿童独立完成）

（0分）很差（1分）差（2分）好（3分）很好

② 当你在跑步、锻炼或运动的时候，哮喘是个多大的问题？(儿童独立完成）（0分）这是个大问题，我不想做我想做的事（1分）这是个问题，我不喜欢它（2分）这是个小问题，但我能应付它（3分）没问题

③ 你会因为哮喘而咳嗽吗？(儿童独立完成）（0分）会，一直都会（1分）会，大部分时候会（2分）会，有时候会（3分）从来不会

④ 在过去的4周里，您的孩子有多少天日间有哮喘症状？（家长完成）（5分）没有（4分）1-3天（3分）4-10天（2分）11-18天（1分）19-24天（0分）每天

⑤ 在过去的4周里，您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息声？（家长完成）（5分）没有（4分） 1-3天（3分）4-10天（2分）11-18天（1分）19-24天（0分）每天

⑥ 在过去的四周里，您的孩子有多少天因为哮喘而在夜里醒来？（家长完成）（5分）没有（4分）1-3天（3分）4-10天（2分）11-18天（1分）19-24天（0分）每天