大学生预诊报名信息表

感谢您填写全国“爱眼日”高校义诊视力筛查公益活动-大学生预诊报名信息表，我们将随机抽取10名幸运同学赠送抗疫公仔。

Q1:您的姓名？

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:您的联系电话？

填空1

Q4:请选择预诊眼部疾病类型

屈光不正：分为近视、远视和散光，需要通过屈光矫正提高视力；

斜视：眼睛位置是否正常；

眼睑疾病：如眼睛出现皮肿、眼皮出现包块；

眼内疾病：如结膜发炎、结膜组织增生、角膜发炎、角膜上皮细胞脱落；

前房炎症：如虹膜睫状体炎；

晶状体病变：如白内障；

玻璃体腔病变：如玻璃体腔积血；

其他：眼底会有视乳头病变，视网膜亦可以由全身病变如糖尿病、高血压引起眼底病变，脉络膜视网膜炎、青光眼等。

Q5:我还想咨询问诊的其他眼部疾病症状是？请简单表述。

填空1

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