人工辅助-孕期心灵驿站

欢迎您来到孕期心理驿站，这是一项《人工辅助生殖孕期心理管理》的成都市科研课题项目组。首先要恭喜您进入了孕期常规产检，这个孕期我们将携手一起度过这十月的怀胎。现在诚邀您填写基础信息。（*以下内容严格保密，仅只用作科研，所有数据将隐匿全部个人信息。）

Q1:您的受孕方式是

试管婴儿

自然受孕

Q2:您的孕周是

0~7周

7~11周

11~16周

Q3:您本次怀孕是

单胎

双胎

多胎

Q4:您个人对本次怀孕的意愿？（0-100%）

75-100%，非常愿意

50-75% ，较愿意

50%，一般般

25-50% ，不太愿意，或感到勉强

0-25% ，极不愿意，或感到被迫

Q5:这是您第几次怀孕？

填空1

Q6:这次是第几次移植手术呢？

填空1

Q7:当前您是否患有以下疾病 (多选)

高血压

糖尿病

心脏病

肿瘤、癌症等

妊娠剧吐（以医生诊断为准）

先兆流产（以医生诊断为准）

其他高风险（以医生意见为准）

Q8:您是否有早孕反应等身体不适。若有，那它对您的影响程度有多大？

无

有，影响为0 - 25%

有，影响为25% - 50%

有，影响为 50% - 75%

有，影响为75% - 100%

Q9:您的婚姻情况

初婚（原配）

再婚

未婚

离婚

Q10:您对婚姻的满意度

很满意

较满意

一般

不满意

极不满意

Q11:您的家庭照顾者有哪些 (多选)

独居

丈夫

父母

公婆

其他亲属

其他人

Q12:您对家庭照顾的评价

过于关心，以至于造成了困扰

很满意，感到幸福

满意

一般

不满意

极不满意

Q13:您的家庭年收入水平

10万以下

10-20万

20-30万

30-50万

50万以上

Q14:您的文化程度

小学

初高中

大学

硕士

博士及博士后

Q15:您的年龄

填空1

Q16:电话号码（默认此项为联系方式*）

填空1

Q17:姓名

填空1

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