中卫市民政局社区公益创投项目情暖夕阳红 共享幸福年杞韵社区老年人服务项目老年人服务需求调查问卷
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中卫市民政局社区公益创投项目情暖夕阳红 共享幸福年杞韵社区老年人服务项目老年人服务需求调查问卷
亲爱的居民朋友: 您好！我们是中宁县杞爱社会工作发展中心的社工，我们正在进行一项有关老年人生活状况和服务需求问题的调查。这项调查将有助于我们中卫市民政局社区公益创投项目“情暖夕阳红 共享幸福年”杞韵社区老年人服务项目 ，更有针对性的满足老年人服务需求的一项调查，您的合作可以使我们提供的服务更符合您的实际情况和实际需求。本调查问卷答案没有任何对错、好坏之分，不会对您本人或家庭产生任何不良影响，您可以放心作答。谢谢您的理解和支持！ 中宁县杞爱社会工作发展中心
Q1:您的性别：
男
女
Q2:您的年龄：
60-65岁
66-75岁
76-80岁
80 岁以上
Q3:您的文化程度：
小学及以下
初中
高中（中专、中技、高职)
大专
本科及以上
Q4:您的婚姻状况：
未婚
有配偶
离异
丧偶
Q5:您有几个子女：
无
1个
2个
3个
4个及以上
Q6:您现在的居住状况：
独居
与父母居住
与配偶居住
与子女居住
祖孙同住
与其他人同住
Q7:您目前的身体状况如何：
非常好，生活完全自理，且能照顾他人
较好，几乎不需要别人照顾
一般，偶尔需要别人照顾
比较差，需要被别人照顾
非常差，完全依赖别人照顾
Q8:您主要的经济来源是(多选)：
个人收入
子女赡养金
离、退休金或养老金
低保金
其他
Q9:您平常的娱乐活动主要是(多选)：
看电视
报纸书籍
打牌下棋
文艺活动
闲坐聊天
做家务劳动
玩手机
外出观光旅游
没有娱乐活动
其他
Q10:您平时有哪些兴趣爱好 (多选)：
跳舞
养花
书画、书法、手工
拍摄
戏曲
其他
Q11:如果您遇到了心理方面的问题（感到孤独、抑郁、消沉），您是否愿意接受社工的服务？
愿意
不愿意
愿意但是不知道如何求助
Q12:您希望得到社工的心理服务方式有？(多选)
一对一服务
一队多（如小组活动）
心理辅导讲堂
Q13:您参加过社区开展过老年活动吗？
经常参加
偶尔参加
几乎没有参与
从未参加
Q14:如果社区提供老年人服务活动（如老年人趣味运动会、心理健康讲堂等），您是否愿意参加？
愿意
不愿意
无所谓、不感兴趣
Q15:您认为在社区老年人教育学习方面可以提供怎样的服务活动(多选)：
心理辅导讲座
健康知识讲座
网络安全讲座
兴趣班（如插花、国画等等）
健康饮食讲座
文娱活动
其他
Q16:是否欢迎来自社工、志愿者等群体的服务：
非常愿意
无所谓非常
不愿意
Q17:您希望参加社工提供哪些服务 (多选)：
一对一志愿服务（打扫卫生、测量血压、血糖陪伴聊天）
兴趣小组
人际交往小组
健康、心理、网络安全讲座
文娱活动
代办服务
其他服务
Q18:您是否方便留一下您的联系方式：
姓名
电话
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客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
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