六（9）班复课前疫情防控调查问卷

家长：您好！我是六（9）班主任，不知不觉孩子在家近两个月了。根据上级疫情防控的需要，在复课之前想进一步了解孩子情况，请您如实、负责的完成，如有隐瞒，责任自负。同时班级、学校向你郑重承诺：此份问卷内容将严格保密，绝不外泄。感谢您的支持与配合！祝你愉快！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:现在孩子在家心情怎么样？（劳动、听音乐、绘画等）

良好

一般

Q3:孩子有没有坚持锻炼？（跳绳是最好的锻炼方式）。

坚持了

没有坚持

Q4:孩子在学习上有没有困难的地方？（送课、推送视频等）。

有困难

没有困难

Q5:您的孩子及共同生活人从3月29日至5月19日期间有没有被集中隔离。（如果选“没有”则忽略第6项。）

有

没有

Q6:因为什么原因被集中隔离？

确诊

无症状感染者

密接

次密接

集中转运

六（9）班复课前疫情防控调查问卷

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