教职工旅居史摸排调查表

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Q1:是否有风险地区旅居史

是

否

Q2:职工号

填空1

Q3:来源地（省、直辖市）

填空1

Q4:来源地（途径地）市（途径地）区

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Q5:入厦交通方式

填空1

Q6:身份证/护照/港澳通行证

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Q7:健康状态（1=正常 2=发热 3=咳嗽 4=气促 5=其他）

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Q8:是否解除医学观察

填空1

Q9:解除医学观察时间（月-日）

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Q10:核酸检测时间结果（第一次）（月日阴性/阳性）

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Q11:上传48小时内核酸检测报告结果

其他

其他

Q12:签名

填空1

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