中兴小学4-6年级学生心理状况调查问卷

Q1:1. 你的姓名:

Q2:2. 你的性别

Q3:3.你的班级（数字即可，如“101”代表1年1班）

Q4:4. 你近期有没有因为成绩有较大退步、或者学习效率低下等，觉得学习压力增大而难以承受?

Q5:5. 你近期有没有和父母发生冲突?

Q6:6. 你近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击?

Q7:7. 你近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?

Q8:8. 你最近有没有遭到他人欺辱?

Q9:9. 你家里近期有没有出现经济困难问题?

Q10:10. 你近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?

Q11:11. 你近期有没有患上重大疾病?

Q12:12. 你近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣?

Q13:13. 你近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)?

Q14:14. 你近期有没有故意伤害自己的身体?

Q15:15. 你近期有没有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)?

Q16:16. 你近期有没有表达过自杀的想法或计划?

Q17:17. 你近期有没有无故与亲朋好友告别?

Q18:18. 你近期会不会认为自己一无是处、没有存在的价值?

Q19:19. 你近期有没有“自己的问题无法解决、无人帮助”的感觉?

Q20:20. 你近期有没有“自己被周围人孤立和嫌弃”的感觉?

Q21:21. 你近期有没有觉得自己反应迟钝，难以和他人有效交流?

Q22:22. 你感到有人关心爱护你吗?

Q23:23. 你感到有人能够帮助你吗?

Q24:24. 一旦你在这个世界上消失，你觉得自己有没有难以放下的人或事情?

Q25:25. 你觉得在这个世界上有没有值得自己留恋的东西?