临床评估记录

Q1:患者姓名

Q2:患者年龄

Q3:性别

Q4:联系方式

Q5:治疗项目

Q6:治疗日期

Q7:使用产品记录

Q8:确认门店信息

:参照以下皮肤老化图谱评估

Q9:[图片]皮肤颜色等级；3-11级

Q10:[图片]额部抬头纹等级；0-7级（可半分评级，如4.5级）

Q11:[图片]眼部鱼尾纹等级；0-6级（可半分评级，如4.5级）

Q12:[图片]鼻唇部法令纹等级；0-7级（可半分评级，如4.5级）

Q13:[图片]双侧面颊毛孔等级；0-5级（可半分评级，如4.5级）

Q14:[图片]面颊色斑等级；0-5级（可半分评级，如4.5级）

Q15:[图片]面颊泛红等级；0-5级（可半分评级，如4.5级）

Q16:[图片]色斑与周围皮肤色差等级；0-5级（可半分评级，如4.5级）

Q17:面部痤疮数量(白头粉刺+红色脓包痘痘）

Q18:是否存在不良反应/不良事件

Q19:不良反应/不良事件具体描述

Q20:追踪-下次回访时间

Q21:评估医生姓名

Q22:评估日期