产品XX突发事件/不良事件记录表
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有问题？问问AI帮你修改 改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷
产品XX突发事件/不良事件记录表
首先请确认产品信息，谢谢！
Q1:烦请确认此次不良事件使用产品信息
JBY-1号面膜
JBY-0号面膜
Q2:患者姓名
填空1
Q3:患者手机
填空1
Q4:患者性别
男
女
Q5:患者年龄
填空1
Q6:患者过往疾病史
填空1
Q7:请确认门店信息
填空1
填空2
填空3
Q8:治疗项目名称
填空1
Q9:治疗日期
日期
Q10:突发事件/不良事件描述
填空1
Q11:事件（症状）开始时间
日期
Q12:事件（症状）持续时间
时
分
Q13:事件（症状）发生频率
仅1次
很少
比较经常
时常
Q14:事件（症状）严重程度
轻微
中度
严重
非常严重
Q15:相同部位同时使用的其他产品：
填空1
Q16:以前是否经历过?
是，请详细描述
否
Q17:以前经历详细描述：
填空1
Q18:若在使用日常产品时发生过类似经历，那么本次反应
不如日常产品明显
跟日常产品差不多
比使用日常产品更明显
Q19:医疗判断
无变化，可正常使用产品
减少该产品使用频率
暂时停止使用该产品
永久停止使用该产品
Q20:是否被认定为严重的不良事件：
是
否
Q21:追踪
不需要追踪
若情况恶化，患者将致电
患者就医，需要处方药治疗
患者需要住院
其他（请注明）
Q22:医生姓名
填空1
Q23:日期
日期
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