实验幼儿园第十四周幼儿健康表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:填报日期

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Q2:幼儿姓名

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Q3:幼儿身份证

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Q4:联系电话

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Q5:幼儿旅居史

幼儿近14天内曾经到过省外

幼儿近28天内有中高风险地区旅居中

幼儿近56天内从国（境)外来扬返扬

无

Q6:如幼儿有以上旅居史，请按照以下序号如实填写(1旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括设区市;2.返扬日期、交通方式;3.航班、列车号；4.隔离措施。）

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Q7:幼儿接触史

近28天内与来中高风险地区的人员有过接触

与从国（境）外来扬返扬人员自该类人员入境起56天内有过接触

近35天内与密接、次密接有过接触

无

Q8:如幼儿有接触史，请按照序号填写以下内容(1接触日期；2.接触类型；3.接触人员姓名;4.接触的人来自何地，精确市区）

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Q9:幼儿健康史

发热

干咳

乏力

鼻塞

咽痛

肌痛

腹泻

无

Q10:有症状的处理措施

己就医居家休息

末就医居家体息

已康复

Q11:是否缺勤

是

否

Q12:签名填写要求：幼儿必须如实填写《健康信息申报表》要求填写的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，，造成不良后果的，要承担相应的法律责任和其他责任*

实验幼儿园第十四周幼儿健康表

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