实验幼儿园第十四周幼儿共同生活人健康表

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Q1:填报日期

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Q2:幼儿姓名

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Q3:身份证号

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Q4:联系电话

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Q5:共同生活居住人员旅居史

共同生活居住人员近14天内曾经到过省外

共同生活居住人员近28天内有中高风险地区旅居史

共同生活居住人员近56天内从国（境）外来扬返扬

选项4

Q6:如共同生活居住人员有以上旅居史，请按照以下序号如实填写 (1旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括设区市；2.返扬日期、交通方式;3.航班、列车号；4.隔离措施。）

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Q7:如共同生活居住人员有旅居史，请按照序号填写以下内容（1共同生活居住人员姓名；2.与幼儿关系;3.回仪后首次与幼儿接触日期；若未回仪，填无。）

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Q8:共同生活居住人员接触史

共同生活居住人员近28天内与来中高风险地区的人员有过接触

共同生活居住人员与从国（境）外来扬返扬人员自该类人员入境起56天内有过接触

共同生活居住人员近35天内与密接、次密接有过接触

无

Q9:如共同生活居住人员有以上接触史，请按照以下序号如实填写 (1.共同生活居住人员姓名；2.共同生活居住人员与关系;3.共同生活居住人员是否与教职员工接触？

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Q10:幼儿共同生活居住人员健康史

发热

干咳

乏力

鼻塞

流鼻涕

咽痛

肌痛

结膜炎

无

Q11:有症状的处置措施

已就医居家休息

未就医居家体息

已康复

Q12:幼儿是否缺勤

是

否

Q13:签名填写要求：幼儿共同生活成员必须如实填写《健康信息申报表》要求填写的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的要承担相应的法律责任和其他责任

实验幼儿园第十四周幼儿共同生活人健康表

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