高活性微生态产品用户体验问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!

Q1:体验人员姓名

填空1

Q2:您的性别

Q3:您的年龄?

50周岁以下
51-60周岁
61-70周岁
71-80周岁
80周岁以上

Q4:您服用希尔寿益生菌产品前大便类型?

一颗颗硬球(很难通过)
香蕉状,但表面凹凸
香蕉状,但便面有裂痕
像香肠或蛇一样,且表面很光滑
断边光滑的柔软块状(容易通过)
粗边蓬松块,糊状大便
水状,无固体块(完全呈液体状)

Q5:您服用希尔寿益生菌产品后大便类型?

一颗颗硬球(很难通过)
香蕉状,但表面凹凸
香蕉状,但便面有裂痕
像香肠或蛇一样,且表面很光滑
断边光滑的柔软块状(容易通过)
粗边蓬松块,糊状大便
水状,无固体块(完全呈液体状)

Q6:如果您使用产品前后排便有变化,第一次是在服用多久之后?

无变化
1天
3天
5天
8天
其他

Q7:服用希尔寿益生菌产品前有无基础疾病,如果有,具体有哪些:若无,则填写无

填空1

Q8:之前有没有服用过其他益生菌产品,若服用过是否有效?

有服用过,有效
有服用过,无效
没有服用过

Q9:服用希尔寿益生菌产品前的食欲情况?

正常
禁食
食欲差
其他

Q10:服用希尔寿益生菌产品后的食欲情况?

正常
禁食
食欲差
食欲增强
其他

Q11:服用希尔寿益生菌产品前的食量情况?

正常
偏多
偏少

Q12:服用希尔寿益生菌产品后的食量情况?

正常
增加
减少

Q13:服用希尔寿益生菌产品前的饮酒情况?

若有,____ml/天?

Q14:服用希尔寿益生菌产品后的饮酒情况?

若有,____ml/天?

Q15:服用希尔寿益生菌产品前的抽烟情况?

若有,____支/天?

Q16:服用希尔寿益生菌产品后的抽烟情况?

若有,____支/天?

Q17:服用希尔寿益生菌产品前的排便情况?

正常
失禁
便秘
腹泻
便血
黑便

Q18:服用希尔寿益生菌产品后的排便情况?

正常
失禁
便秘
腹泻
便血
黑便

Q19:服用希尔寿益生菌产品前的排便次数?

1-2次/天
两天一次
____天____次 选择此项后可以输入补充内容

Q20:服用希尔寿益生菌产品后的排便次数?

1-2次/天
两天一次
____天____次 选择此项后可以输入补充内容

Q21:服用希尔寿益生菌产品前的排便时间?

早上
中午
下午
晚上
不固定
其他

Q22:服用希尔寿益生菌产品前的排便时间?

早上
中午
下午
晚上
不固定
其他

Q23:服用希尔寿益生菌产品前的排便时长?

5分钟
5-10分钟
10分钟以上
其他

Q24:服用希尔寿益生菌产品后的排便时长?

5分钟
5-10分钟
10分钟以上
其他

Q25:服用希尔寿益生菌产品前的排便疼痛情况?

无疼痛
轻微疼痛
严重疼痛
其他

Q26:服用希尔寿益生菌产品后的排便疼痛情况?

无疼痛
轻微疼痛
严重疼痛
其他

Q27:服用希尔寿益生菌产品前的排尿情况?

正常
失禁
潴留
尿少
尿频
尿急
尿痛
造口
其他

Q28:服用希尔寿益生菌产品后的排尿情况?

正常
失禁
潴留
尿少
尿频
尿急
尿痛
造口
其他

Q29:服用希尔寿益生菌产品前的睡眠情况?

正常
失眠
多梦
梦游
入睡困难
早醒
若有改变,请具体描述:

Q30:服用希尔寿益生菌产品后的睡眠情况?

正常
失眠
多梦
梦游
入睡困难
早醒
若有改变,请具体描述:

Q31:服用希尔寿益生菌产品前的情绪情况?例如,低落(0分)——高涨(10分) 打分:____分。

填空1

Q32:服用希尔寿益生菌产品后的情绪情况?例如,低落(0分)——高涨(10分) 打分:____分。若有变化,具体描述:___________。

填空1

Q33:服用希尔寿益生菌产品前的运动量情况?

正常
少量活动
卧床
其他

Q34:服用希尔寿益生菌产品后的运动量情况?

正常
少量活动
卧床
其他

Q35:服用希尔寿益生菌产品前的运动情况?具体运动及运动时长

填空1

Q36:服用希尔寿益生菌产品后的运动情况?具体运动及运动时长

填空1

Q37:服用希尔寿益生菌产品前的消化道情况?

腹痛
腹胀
恶心呕吐
反酸
嗳气
便中带血
均无
其他

Q38:服用希尔寿益生菌产品后的消化道情况?

腹痛
腹胀
恶心呕吐
反酸
嗳气
便中带血
均无
其他

Q39:服用希尔寿益生菌产品前的皮肤情况?

正常
脱水
水肿
皮疹
瘀斑
瘙痒
苍白
其他

Q40:服用希尔寿益生菌产品后的皮肤情况?

正常
脱水
水肿
皮疹
瘀斑
瘙痒
苍白
其他

Q41:服用希尔寿益生菌产品前的呼吸情况?

正常
气促
咳嗽
咳痰
其他

Q42:服用希尔寿益生菌产品后的呼吸情况?

正常
气促
咳嗽
咳痰
其他

Q43:其他变化(如有其他症状变化或化验结果可在本部分填写)。

填空1
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