源之爱耕读会-家长咨询信息表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:学生基本信息

姓名

性别

出生日期

民族

学校

班级

Q2:家长信息

姓名

职业

联系方式

邮箱

微信

Q3:家庭基本情况

三/四口之家

三世同堂

父亲在外地

Q4:家庭主要教育者

父亲

母亲

老人

Q5:主要教育者的教育理念

西方（如蒙特梭利、快乐教育、爱和自由）

传统文化（人格教育，诵读经典）

中西结合

Q6:家庭成员之间理念是否统一

填空1

Q7:是否上过学前班？

是

否

Q8:幼儿园入园年龄是几岁？

填空1

Q9:目前的教育现状

不补课

补课

Q10:孩子专注力如何

有兴趣时，能坐得住

坐不住

Q11:家里主要谁负责日常家务活？

妈妈

老人

保姆

爸爸

Q12:家长当下的教育困惑或关注点：

填空1

Q13:孩子在家主要听谁的？

爸爸

妈妈

老人

自己

Q14:其它备注

填空1

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