煜升健康体控管理中心健康问卷
关于
1年前
更新
0
频次
17
题目数
分享
煜升健康体控管理中心健康问卷
您好，为了您的健康，请耐心填写以下信息，谢谢配合！
Q1:姓名
选项1
Q2:性别
选项1
Q3:年龄、出生日期
选项1
Q4:身高
选项1
Q5:腰围（厘米）
选项1
Q6:目前体重（公斤）
选项1
Q7:希望减重多少斤？
选项1
Q8:职业特点（多选）
正常作息
全夜班
半夜班
经常出差
Q9:近期是否减重
尝试过
没有尝试
Q10:尝试的减脂方式
药物
节食
运动
针灸、拔罐
其它
以上均无
Q11:肠胃状况（多选）
经常胃酸
经常胃胀胃痛
慢性胃炎
容易腹泻
以上均无
Q12:排便情况
每天排便
长期大便不成形
有痔疮
经常2~3天排便
经常三天以上排便
习惯性便秘
排便需要依赖药物
Q13:慢性病状态
慢性肾炎
脂肪肝
腰酸腰痛
尿酸高（痛风）
贫血
胆结石
胆固醇高
高血压
低血压
甲减
甲亢
皮肤粗糙
冠心病、心脏病
打呼噜
糖尿病（高血糖）
湿疹，皮炎
低血糖
哮喘
血脂稠
以上均无
Q14:睡眠情况
习惯性熬夜
记忆力减退
长期失眠
睡眠质量差
以上均无
Q15:有无特殊过敏史？
选项1
Q16:应酬饮酒
经常喝酒
偶尔喝酒
不喝酒
爱喝饮料、奶茶
Q17:希望多久完成目标（月）
选项1
联系我们
在线客服
客服专线 4006-700-778
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号