生活方式问卷（沧州悦九和健康管理）
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生活方式问卷（沧州悦九和健康管理）
为了了解您的基本健康状况，便于制定更精准的健康管理方案，并且给与个性化的指导服务，特设此问卷！请认真填写每一项！填写的越详细，指导越到位！现在就开始吧！
Q1:填写日期
A1
Q2:姓名
A1
Q3:性别
男
女
Q4:年龄
A1
Q5:职业
A1
Q6:手机
A1
Q7:所在区域（省市县）
A1
Q8:身高（cm）
A1
Q9:体重（kg）
A1
Q10:腰围（以cm计，腰部最细处一圈的围度）
A1
Q11:腹围（以cm计，腹部最高处一圈围度）
A1
Q12:臀围（以cm计，臀部最丰满处水平围度）
A1
Q13:请上传膝盖以上半身照（正面照）
图片上传题
Q14:请上传膝盖以上半身照（侧面照）
图片上传题
Q15:每天饮水量
1000ml以下
1000-2000ml
2000-2500ml
2500-3000ml
>3000ml
Q16:平时是否有运动习惯
有
没有
Q17:如果有运动习惯，都做哪些运动
走路
跑步
打拳
骑车
跳舞
游泳
健身房锻炼
Q18:每天运动时长（分钟）
A1
Q19:早上几点起床
A1
Q20:晚上几点休息
A1
Q21:睡眠质量如何
好
不好
Q22:如果不好，属于哪种
入睡难
睡眠轻
容易醒
多梦
其他
Q23:平时应酬多吗
多
不多
Q24:如果多，每周几餐在外
A1
Q25:平时主食吃得多吗
多
不多
Q26:蛋白质摄入来源
荤
素
Q27:排便情况
顺畅
便秘
Q28:一天几次
A1
Q29:如果便秘，几天排一次？
2天一次
3天一次
4天一次
5天以上
Q30:大便是否成型
是
豆
Q31:是否有基础代谢疾病
高血压
糖尿病
高血脂
高尿酸
脂肪肝
无
Q32:如果有，是否在服用药物
是
否
Q33:如果在用药，请写出药名和用药剂量
A1
Q34:平时是否补充营养品
是
否
Q35:如果补充，请写出营养品名称
A1
Q36:是否有过敏史
有
无
Q37:如果有，对什么过敏
A1
Q38:是否有心脑血管疾病
是
否
Q39:是否做过心脏支架和搭桥手术
是
否
Q40:是否有器官摘除
是
否
Q41:如果有，摘除的是哪个器官？
A1
Q42:是否有亚健康问题，请详细描述？
A1
Q43:是否有过反复减肥史
是
否
Q44:如果有，都用过什么方法
节食
运动
药物
推拿按摩
代餐
敷包
无减肥史
Q45:本次减脂的目标是什么（包括体重和健康度）
A1
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