市八院流浪乞讨患者信息登记表

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Q1:患者姓名

填空1

Q2:患者性别

男

女

Q3:患者年龄（岁）

填空1

Q4:发现患者详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:患者送达医院日期

日期

Q6:患者送达医院时间

时

分

Q7:是否院前救治

是

否

Q8:院前救治情况

填空1

Q9:初步诊断

填空1

Q10:护送110信息

出警人员姓名

出警人员工作单位

出警人员联系方式

警车车牌号

Q11:护送120信息

医务人员姓名

医务人员工作单位

急救车车牌号

Q12:接诊科室

填空1

Q13:接诊医护人员姓名

医生姓名

护士姓名

Q14:西安市急救中心院前病情告知书

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Q15:西安急救中心院前院内交接记录单

请上传图片

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