（1）双氯芬酸钠缓释胶囊调查问卷

为了更好的做好临床药学服务，促进产品在临床的安全使用，合理使用，我们特开展此次问卷调研，希望能得到您的支持！对于您的帮助，我们深表感谢！（调查资料所涉及个人信息，我们将严格保密）。感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:您的性别是

男

女

Q2:您的年龄

20岁以下

20—30

31—40

41 --50

51-60

60岁以上

Q3:您的职业是

在校学生

工人

企业人员

自由职员

退休或待业人员

其他

Q4:你曾经使用过双氯芬酸钠缓释胶囊并对其作用机制有所了解吗？

使用过，十分了解

使用过，比较了解

使用过但不了解

没使用过，也不了解

没使用过，但了解

Q5:您使用的双氯芬酸钠缓释片来源于？

医院

诊所

药店

其他

Q6:您是否按照医嘱或说明书服用该类药物？

按医嘱或说明书服用

不阅读使用说明书，也不遵医嘱，而是采用每日次数

身体有疼痛感时，随时服用

Q7:您通常使用双氯芬酸钠缓释胶囊的目的是？

牙痛头痛

治疗风湿性疾病和慢性炎性关节炎

运动性损伤

手术创伤

Q8:您的家中经常地备有双氯芬酸钠缓释胶囊吗？

有

没有

Q9:你双氯芬酸钠缓释胶囊的疗效有何看法？

用药后疼痛减轻，身体舒服，身体劳累恢复快

感觉不明显

无效没有感觉的

Q10:您知道双氯芬酸钠缓释片有哪些不良影响？

可引起头痛及腹痛、便秘、腹泻、胃烧灼感、恶心、消化不良等胃肠道反应

少见的有肾功能下降，可导致水钠潴留，表现尿量少、面部水肿、体重骤增等

有导致骨髓抑制或使之加重的可能。

极少数可引起心律不齐、耳鸣等

过敏性皮疹不常见但也有

完全不了解

（1）双氯芬酸钠缓释胶囊调查问卷

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