佳县木头峪镇张于家畔村疫苗接种情况统计表

各位村民，出于疫情防控需要，请大家抽空填一下你或者你的家人疫苗接种情况。

Q1:自然村

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Q2:姓名

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Q3:身份证号码

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Q4:电话号码

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Q5:现在居住地址

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Q6:未接种原因（接种了请填已接种）

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Q7:第一针接种时间

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Q8:第一针接种地点

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Q9:第二针接种时间

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Q10:第二针接种地点

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Q11:第三针接种时间

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Q12:第三针接种地点

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