学生心理支持需求统计表

学生心理健康状况监测筛查是心理健康工作体系的重要部分，是建立学生心理档案和学生心理危机干预工作的基础。

:感谢您百忙之中参加本次问卷，现在我们就马上开始吧！

Q1:学生姓名

选项

Q2:性别

选项

Q3:班级（如高一1班）

选项

Q4:年龄

选项

Q5:心理状态

明显异常

急需支持

需支持

Q6:情况简介（包括学生背景情况（如是否留守学生、单亲家庭、学困生等）、出现的具体问题等）

选项

Q7:处理方式（参照市局文件中第四项工作要求的第3点填写）

选项

Q8:家长姓名（只需填一个）

选项

Q9:家长联系电话（只需填一个）

选项

Q10:班主任姓名

选项

Q11:班主任联系电话

选项

Q12:备注

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