幼儿共同生活人

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Q1:填报日期

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Q2:幼儿姓名

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Q3:幼儿身份证

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Q4:家长联系电话

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Q5:幼儿共同生活居住人员旅居史

幼儿共同生活居住人员近14天内曾经到过省外

幼儿共同生活居住人员近28天内有中高风险地区旅居史

幼儿共同生活居住人员近56天内从国（境）外来扬返扬

无

Q6:如幼儿共同生活居住人员有以上旅居史请按照以下序号如实填写（1旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括设区市;2.返扬日期、交通方式;3.航班、列车号;4.隔离措施。）

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Q7:幼儿共同生活居住人员接触史

幼儿共同生活居住人员近28天内与来中高风险地区的人员有过接触

幼儿共同生活居住人员与从国（境）外来扬返扬人员自该类人员入境起56天内有过接触

幼儿共同生活居住人员近35天内与密接、次密接有过接触

无

Q8:幼儿共同生活居住人员有以上接触史请按照以下序号如实填写 11共同生活居住人员姓名；2.共同生活居住人员与幼儿关系：3,共同生活居佳人员是否与幼儿接触？

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Q9:如幼儿共同生活居住人员有以上接触史请按照以下序号如实填写（1.接触日期；2.接触人员来自？3.接触人员)

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Q10:幼儿共同生活居住人员健康史

发烧

咳嗽

乏力

鼻塞

流鼻涕

咽痛

肌痛

无

Q11:有症状的处置措施

已就医居家休息

末就医居家体息

已康复

Q12:幼儿是否缺勤

是

否

Q13:签名签名填写要求：幼儿共同生活成员必须如实填写《健康信息申报表》要求填写的内容，并签宇确认，如瞒报、谎报旅居、接触史、健康史，造成不良后果的要承担相应的法律责任和其他责任

幼儿共同生活人

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