军渡村厕改试点入户调研表

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Q1:户主姓名

A1

Q2:联系方式

A1

Q3:居住地址

填空1

填空2

填空3

Q4:家中常住人口

A、1~2人

B、3~4人

C、5人以上

Q5:家中厕所类型（多选）

旱厕

室内水冲

室外水冲

ECO

无厕所

其他厕改类型

Q7:旱厕旧址拍照

请上传图片

:是否有旱厕

有

没有

Q8:旱厕旧址定位

填空1

填空2

填空3

Q9:如需新选址，拍照

请上传图片

Q10:如需新选址，定位

填空1

填空2

填空3

Q11:管网距离

A、10米以内

B、10~20米

C、20~30米

D、30~50米

E、50米以上

F、无管网

:旱厕位置

院内

院外

军渡村厕改试点入户调研表

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