FACT-cog（认知功能调查）

Q1:1、您的姓名

Q2:2、在过去的7天里，我曾在想东西时有困难：

Q3:3、在过去的7天里，我在想东西时较慢：

Q4:4、在过去的7天里，我曾在集中注意力方面有困难：

Q5:5、在过去的7天里，我曾在对于寻找熟悉的地方有困难：

Q6:6、在过去的7天里，我曾有困难记起我把东西（如我的钥匙或皮夹）放在何处：

Q7:7、在过去的7天里，我曾在记住新信息（如电话号码或简单的指示）时有困难：

Q8:8、在过去的7天里，当我和别人交谈时，我曾有困难记起某个物件的名字：

Q9:9、在过去的7天里，我曾有困难寻找正确的词来表达自己：

Q10:10、在过去的7天里，我曾用过错误的词汇来至某个物件：

Q11:11、在过去的7天里，当我与别人交谈时，我会有困难表达我想要说的话：

Q12:12、在过去的7天里，我曾走进房间时忘了自己在房间里是要拿或做什么事：

Q13:13、在过去的7天里，我需要更加努力地集中注意力，否则我会犯错：

Q14:14、在过去的7天里，我会很快忘记刚被介绍给我认识的人的名字：

Q15:15、在过去的7天里，我在日常生活中的反应能力较慢：

Q16:16、在过去的7天里，我需要比平时更加努力地专注我所做的事：

Q17:17、在过去的7天里，我的思维比平常慢：

Q18:18、在过去的7天里，我需要比平时更加努力来清楚地表达自己：

Q19:19、在过去的7天里，为了不让自己忘记事情，我比平时更需要用到写好的字条：

Q20:20、在过去的7天里，如果我受到干扰，我会有困难再专注我正在做的事：

Q21:21、在过去的7天里，我在来回做两种需要动脑筋的事情时有困难：

Q22:22、在过去的7天里，其他人曾说我似乎在记住信息方面有困难：

Q23:23、在过去的7天里，其他人曾说我似乎在把话说清楚方面有困难：

Q24:24、在过去的7天里，其他人曾说我似乎在清楚思考方面有困难：

Q25:25、在过去的7天里，其他人曾说我看起来似乎很困惑：

Q26:26、在过去的7天里，我能够集中精神：

Q27:27、在过去的7天里，当我与别人交谈时，我能够记起我想要的用词：

Q28:28、在过去的7天里，我能够记起事情，如我把钥匙或钱包放在何处：

Q29:29、在过去的7天里，我能够记得我要做的事情，如吃药或买我需要的物品：

Q30:30、在过去的7天里，我能够毫不费力地集中注意力和专注我正在做的事情：

Q31:31、在过去的7天里，我的头脑如往常一样敏锐：

Q32:32、在过去的7天里，我的记忆里如往常一样好：

Q33:33、在过去的7天里，我能够来回做两种需要动脑筋的事情：

Q34:34、在过去的7天里，即使我被干扰，我仍然能够在专注我正在做的事情：

Q35:35、在过去的7天里，我曾为上面提到的这些问题而感到苦恼：

Q36:36、在过去的7天里，上面提到的这些问题曾干涉到我的工作能力：

Q37:37、在过去的7天里，上面提到的这些问题曾干涉到我所享受事情的能力：

Q38:38、在过去的7天里，上面提到的这些问题曾干涉到我的生活质量：